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          不良反應報告
        
      
      
      
    
      
    
      
      
      
        
      
          
      不良反應報告
      
        
      
        
      
          
      不良反應/事件報告表
      
          
      您好，榮昌生物（wù）歡迎您！
      
          
      
            
            
      
              
      報告人信（xìn）息
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
            
      
            
            
      
              
      患者信息（xī）
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
            
      
            
            
      
              
      產品信息（xī）
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
      
                      
                      年
                      
                      月
                      
                      日至
                      
                      年
                      
                      月
                      
                      日
                    
      
                  
      
                
      
              
      
            
      
            
            
      
              
      不良事件（jiàn）信息
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
      
                      
                      年
                      
                      月
                      
                      日
                    
      
                  
      
                
      
                
      
                  
                  
      
                    
      
                      
                      年
                      
                      月
                      
                      日
                    
      
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
      
                      
      
                        非嚴重
                      
      
                    
      
                    
      
                      
      
                        住院或延（yán）長住院時（shí）間
                      
      
                      
      
                        功能喪失（shī）/致殘
                      
      
                    
      
                    
      
                      
      
                        先天異常（chánɡ）/出生缺（quē）陷
                      
      
                      
      
                        危及生命（mìnɡ）
                      
      
                    
      
                    
      
                      
      
                        死亡
                      
      
                      
      
                        其他重要（yào）醫學事件（jiàn）
                      
      
                    
      
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
      
                      
      
                        痊愈
                      
      
                      
      
                        好轉
                      
      
                      
      
                        未好轉
                      
      
                    
      
                    
      
                      
      
                        有后遺癥（zhēnɡ）
                      
      
                      
      
                        死亡
                      
      
                      
      
                        不詳
                      
      
                    
      
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
                
      
              
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
      
                      
      
                        是
                      
      
                      
      
                        否
                      
      
                    
      
                  
      
                
      
              
      
            
      
			 
            
      
              
      
                
      
                  
                  
      
                    
                  
      
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